Dokumentation & Therapieberichte

Eine sorgfältige Behandlungsdokumentation gehört zum Praxisalltag & ist ein wichtiges Qualitätsmerkmal eurer Praxis. In tinana dokumentiert ihr direkt am Termin & erstellt Therapieberichte mit wenigen Klicks.

Behandlung dokumentieren – Schritt für Schritt

1. Öffnet einen Termin im Kalender (Klick auf den Termineintrag).
2. Klickt auf das Symbol Dokumentation (oder Mehr → Dokumentation). Es öffnet sich der Dialog Behandlungsdokumentation mit Name & Datum.
3. Tragt eure Behandlungsnotizen in das Textfeld ein.
4. Tippt / im Textfeld, um einen Textbaustein einzufügen.
5. Statt zu tippen könnt ihr diktieren: Über das Mikrofon-Symbol im Textfeld startet ihr die Spracheingabe, ein zweiter Klick stoppt die Aufnahme. Der erkannte Text landet direkt im Feld.
6. Optional: Legt Dateien im Bereich Dokumente ab (Ziehen & Ablegen oder Klick) – z. B. Befundfotos.
7. Klickt auf Speichern.

Links im Dialog seht ihr unter Vorherige Dokumentationen den Verlauf früherer Behandlungen dieser Person. So knüpft ihr direkt an die letzte Einheit an, ohne die Akte zu wechseln.

Dokumentation im Behandlungsverlauf

Alle Dokumentationen laufen in der Patientenakte im Behandlungsverlauf zusammen – gemeinsam mit Terminen, Statusänderungen & neu ausgestellten Verordnungen. Über Kommentieren ergänzt ihr dort Einträge, die sich nicht auf einen einzelnen Termin beziehen. Am Computer tragt ihr bei vergangenen Terminen ohne Dokumentation die Notizen direkt über Dokumentation erstellen nach.

Therapiebericht erstellen

1. Öffnet einen Termin der betreffenden Verordnung im Kalender.
2. Öffnet über Mehr das Aktionsmenü. Alternativ öffnet ihr die Verordnung & nutzt dort das Aktionsmenü oben rechts.
3. Wählt Therapiebericht erstellen. Existiert bereits ein Bericht, heißt der Eintrag Therapiebericht bearbeiten.
4. tinana zeigt links die Verordnungsinformationen (Patient:in, Diagnose, Behandlungszeitraum) & listet die dokumentierten Behandlungen auf.
5. Füllt die Felder Therapieziele und Erreichungsgrad, Aktueller Stand der Therapie / Befund & Prognose aus. Über Mit KI ausfüllen erstellt tinana einen Entwurf aus Verordnung & Dokumentationen, den ihr prüft & anpasst – gespeichert wird erst, was ihr übernehmt. Die Verarbeitung erfolgt im Rahmen eures Auftragsverarbeitungsvertrags mit tinana.
6. Klickt auf Therapiebericht erstellen (bei einem bestehenden Bericht: Therapiebericht aktualisieren). tinana erzeugt daraus ein PDF & lädt es herunter.

Hat die verordnende Ärzt:in das Kennzeichen Therapiebericht gesetzt, seht ihr das direkt im Verordnungsformular – so vergesst ihr den Bericht nicht.

Befundung erstellen

Neben dem Therapiebericht könnt ihr zu einer Verordnung eine klinische Befundung festhalten – etwa den Ausgangsbefund zu Beginn der Behandlungsserie.

1. Öffnet einen Termin der betreffenden Verordnung im Kalender.
2. Öffnet über Mehr das Aktionsmenü.
3. Wählt Befundung erstellen. Existiert bereits eine, heißt der Eintrag Befundung bearbeiten.
4. Erfasst den Befund im Textfeld. Auch hier funktionieren Textbausteine über / & die Spracheingabe über das Mikrofon-Symbol. Gibt es Befunde aus früheren Verordnungen, stehen sie links unter Frühere Befunde – mit Übernehmen setzt ihr einen davon als Ausgangspunkt ein.
5. Speichert die Befundung.

Therapiebericht versenden

Den heruntergeladenen PDF-Bericht versendet oder druckt ihr wie gewohnt an die verordnende Praxis.